volver a portada
ATRAS
PORTADA MyS
 
REVISTA DE COMUNICACIÓN INTERACTIVA
MUJERES Y SALUD
ESTAS EN MyS 8  
Artículos
ATRAS... PORTADA 8
MyS 6
¿ M y S ?
¿ M y S ?
 OTROS RECURSOS
SUMARIO
LINKS
mys@pangea.org
SUSCRIPCIÓN
 
 
 OTROS NÚMEROS
MyS 1
MyS 2
MyS 3
MyS 6
MyS 7
MyS 9
MyS 10
MyS 11-12
MyS 13-14
MyS 15
MyS 16
MyS 17
 VOLVER A...
matriz.net
 
MIOMAS UTERINOS

<Enriqueta Barranco Castillo>
Enriqueta Barranco Castillo
 

Los leiomiomas uterinos - fibroides o miomas- son tumores benignos que surgen por clonaci�n de las c�lulas del m�sculo liso del �tero. La mayor�a de los miomas no originan s�ntomas, pero muchas mujeres sintom�ticas buscar�n tratamientos para el alivio de sus molestias. En general, los s�ntomas atribuibles a los miomas son: sangrado uterino anormal, dolor y presi�n p�lvica, e infertilidad.

SINTOMAS Y LOCALIZACI�N

El patr�n menstrual m�s caracter�stico de los miomas es la menorragia o hipermenorrea - menstruaciones excesivamente abundantes y/o aumento en los d�as de sangrado.

La localizaci�n de los miomas parece ser un factor decisivo (m�s que su tama�o) en cuanto a la aparici�n de s�ntomas. Los miomas submucosos, sobre todo aquellos que hacen protusi�n hacia la cavidad uterina, son los que producen menorragias con m�s frecuencia (Figura 1). El tama�o de un �tero miomatoso se describe en semanas de gestaci�n, como si de un �tero gestante se tratara pero, a diferencia de �ste, el �tero miomatoso es de forma irregular, y los s�ntomas espec�ficos que aparecen se relacionan con localizaciones espec�ficas. Si la cavidad endometrial est� distorsionada por la presencia de miomas submucosos, el riesgo de infertilidad parece que se incrementa, pero no hay acuerdo en cuanto al papel que juegan los miomas intramurales en el origen de la infertilidad porque aunque en los trabajos m�s antiguos se dec�a que raramente estaban en el origen de la infertilidad, las investigaciones m�s recientes, en mujeres que se someten a fertilizaci�n in vitro, sugieren que podr�an tener alguna responsabilidad en el origen del problema.
 

No se han descrito miomas en las ni�as antes de la pubertad y de forma ocasional en adolescentes, siendo la d�cada de los 30 a los 40 a�os cuando los miomas dan s�ntomas en la mayor�a de las mujeres. Tambi�n hay miomas que se hacen s�ntom�ticos, o que su sintomatolog�a previa no remite, en aquellas que se someten a tratamientos hormonales despu�s del cese de sus menstruaciones.


Las mujeres de raza negra son m�s propensas que las de raza blanca a tener miomas, y a que �stos se presenten en etapas m�s tempranas de sus vidas y con ello a ser sometidas a histerectom�as con mayor frecuencia (el riesgo relativo es dos a tres veces superior al de las mujeres blancas).

Las �ltimas investigaciones llevadas a cabo apuntan a que la historia reproductiva influye sobre el riesgo de aparici�n de miomas, as� el haber estado embarazadas (con uno o m�s embarazos que hayan llegado m�s all� de las 20 semanas) disminuye la posibilidad, probablemente por haber dejado de estar sometidas temporalmente a la ciclicidad menstrual , pero los factores medioambientales, no demasiado bien estudiados, tambi�n deben de influir en el riesgo y, de forma sorprendente, algunas investigaciones han demostrado que fumar lo disminuye. Como en tantos otros procesos ginecol�gicos, se desconoce en gran medida el proceso por el que las c�lulas del miometrio se alteran y se clonan a s� mismas dando lugar a la aparici�n de miomas, porque aunque se han descrito alteraciones en su cariotipo, estas parecen ser un acontecimiento tard�o, no determinante.

Los miomas son tumores benignos y como tales evolucionan, pero en los casos en los que sea necesario hacer un diagn�stico diferencial con los sarcomas uterinos (tumores malignos muy agresivos), ser� de ayuda tanto la biopsia de endometrio como la realizaci�n de una Resonancia Magn�tica Nuclear, porque ni la exploraci�n cl�nica ni la ultrasonograf�a ser�n de utilidad en caso de duda.

TRATAMIENTOS QUIR�RGICOS

Los miomas pueden ser tratados de forma expectante. Los factores que determinan la necesidad de tratamiento, aparte de su tama�o y localizaci�n, son la presencia de s�ntomas, la edad y los deseos reproductivos de las mujeres que los padecen y las habilidades quir�rgicas de ginec�logas y ginec�logos, pero hay pocas conclusiones basadas en la evidencia sobre las terapias de los miomas, aunque al final daremos las recomendaciones de un panel de expertos convocado a tal fin.

MIOMECTOMIA

La cirug�a fue hasta no hace demasiado tiempo la terapia principal de los miomas. La histerectom�a elimina los s�ntomas y la posibilidad de recurrencia, de tal forma que algunas mujeres, que han completado sus deseos reproductivos, ven en la intervenci�n una opci�n atractiva que, adem�s de aliviarle sus s�ntomas y mejorarles su calidad de vida, les libera de la aparici�n de otros problemas en sus �teros. Paro las mujeres que quieren concebir en el futuro o que simplemente quieren conservar su �tero, hay otras opciones. La miomectom�a (extirpaci�n de los miomas con conservaci�n del �tero) es una de ellas; si los miomas son m�ltiples o el �tero est� aumentado de tama�o de forma significativa, la miomectom�a se realizar� a trav�s de una incisi�n abdominal.

RECURRENCIA

La desventaja de las miomectom�as es que puedan volver a formarse nuevos miomas, porque la naturaleza cl�nica de estos tumores sugiere que se puede haber nuevas lesiones, o lo que es lo mismo, lo que familiarmente llamanos "riesgo de fibromas recurrentes". En el 50 por ciento de las mujeres sometidas a una miomectom�a abdominal, a los 5 a�os de la intervenci�n se detectar�n nuevos miomas por ultrasonograf�a, lo que indica que aunque una miomectom�a tenga �xito y alivie los s�ntomas, no repercute sobre el proceso subyacente que origina el tumor. Se han desarrollado otras alternativas a la miomectom�a abdominal, pero su seguridad para quienes desean un futuro embarazo necesita ser demostrada.

En mujeres con un tama�o uterino mas o menos de unas 16 semanas y con peque�os miomas subserosos o intramurales, la miomectom�a por laparoscopia es otra opci�n. Si los miomas son submucosos, la miomectom�a a trav�s de una histeroscopia tiene sus ventajas, ya que pueden ser resecados mediante un endoscopio quir�rgico introducido a trav�s del cuello uterino; sus resultados en cuanto a tasas de fertilidad ulterior son buenos, y no se han publicado casos de rotura uterina tras la miomectom�a hister�scopica. Aunque en los estudios sobre la ablaci�n endometrial - extirpaci�n del endometrio por histeroscopia - se han excluido a las mujeres con miomas importantes, en un estudio sobre el �xito de esta t�cnica combinada con miomectom�a, se ha demostrado que solo el 8% de las mujeres necesitaban una segunda intervenci�n, tras un seguimiento medio de 6 a�os.

La embolizaci�n de las arterias uterinas es una t�cnica novedosa en el tratamiento de los miomas, basada en la hip�tesis de que al disminuir del flujo de sangre arterial se controlar�n los s�ntomas. Las complicaciones graves como son la sepsis o la muerte, aunque excepcionales, tienen m�s probabilidad de presentarse si el mioma es �nico y de tama�o considerable.

TRATAMIENTOS HORMONALES

En algunos algoritmos de tratamiento del sangrado uterino anormal, debido a miomas, se sugiere el ensayo de anticonceptivos hormonales orales o el tratamiento con progest�genos antes de realizar el tratamiento quir�rgico, pero no existe una evidencia que apoye que estos intentos sean eficaces y en muchas mujeres podr�an no dar resultado, aunque puede tener utilidad la oligoovulaci�n que conlleva.

Los an�logos de la GnRH, esenciales en el tratamiento m�dico de los miomas, act�an inicialmente incrementando la liberaci�n de gonadotrofinas, y tras el agotamiento hipofisario acarrean un hipogonadismo hipogonadal que cl�nicamente se asemeja a la menopausia; con ellos se induce una reducci�n significativa del tama�o del �tero miomatoso (entre un 35% y un 65%) y tambi�n la falta de menstruaci�n en la mayor parte de las mujeres. Sus efectos son limitados en el tiempo y no proporcionan beneficios a largo plazo, y sus ventajas los limitan a ser utilizados como tratamientos previos a las intervenciones. Para paliar algunos de los efectos secundarios de los an�logos de la GnRH se han ensayado susbstancias como la Tibolona, con las que se persigue preservar la masa �sea y los perfiles lip�dicos sin afectar a la disminuci�n del tama�o uterino inducidos por los primeros.

Otra forma de manipular las concentraciones hormonales que puedan afectar al crecimiento de los miomas es la utilizaci�n de antagonistas esteroideos, entre los que se encuentra la Mifepristona (RU 486), f�rmaco que act�a como antagonista de la progesterona, pero que conduce a la reducci�n del volumen uterino y a la amenorrea, de forma similar a los an�logos de la Gn RH pero sin influir en las concentraciones foliculares de estradiol. Actualmente se est�n investigando otros antagonistas de la progesterona, para ser utilizados en el tratamiento de los miomas.

EN ESTUDIO

Ya han comenzado los estudios preliminares para identificar en el mapa gen�tico tanto los genes determinantes en la aparici�n de miomas como los posibles mecanismos de terapia g�nica. Otros avances vendr�n determinados por los progresos de las t�cnicas quir�rgicas, entre las que se encuentra la ablaci�n con l�ser a trav�s de la piel, guiada mediante Resonancia Nuclear Magn�tica, y los progresos en la tecnolog�a ultras�nica (1).

Pero, probablemente, las mejoras en el abordaje de un problema de salud tan importante para las mujeres, deber�n buscarse en el terreno epidemiol�gico. Un camino a seguir ser�a el de investigar las diferencias entre los factores de riesgo presentes en miomas cl�nicamente aparentes y en los silentes (detectados mediante ultrasonograf�a), lo que nos ayudar�a a distinguir entre los factores implicados en el inicio y desarrollo inicial de estos tumores y aquellos factores promotores del crecimiento pero en etapas m�s tard�as. Aunque los estudios caso control, rigurosamente dise�ados, seguir�n siendo herramientas eficaces para identificar factores de riesgo, ser� esencial reunir cohortes de mujeres entre quienes el desarrollo y/o crecimiento de leiomiomas pueda ser evaluado de forma longitudinal, relacion�ndolo con su estilo de vida y caracter�sticas m�dicas, gen�ticas y fisiol�gicas. Los miomas tienen una alta prioridad cuando se investiga en problemas de salud de las mujeres y as�, en el mes de octubre de 1999, tuvo lugar la primera conferencia cient�fica dedicada la investigaci�n sobre leiomiomas, y la gran cantidad de material que surgi� de esta reuni�n puede ser un ejemplo de c�mo los acercamientos interdisciplinarios pueden aportar progresos para comprender la patog�nesis de estos tumores (2).

RECOMENDACIONES DEL COLEGIA AMERICANO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

A efectos pr�cticos, siguiendo las recomendaciones del Colegio Americano de Obstetras y Ginec�logos (ACOG), vamos a dar las recomendaciones pr�cticas para el tratamiento de los miomas, basadas en la evidencia cient�fica disponible. As�, las recomendaciones para el tratamiento de los miomas con un buen nivel de evidencia cient�fica (Nivel A) ser�an las siguientes: En las mujeres con miomas sintom�ticos, la histerectom�a es el tratamiento definitivo; la miomectom�a abdominal es una opci�n segura y efectiva para aquellas que desean conservar el �tero, pero si se elige esta opci�n, previamente deber�n aclararse los riesgos relativos de la intervenci�n. La administraci�n preoperatoria de un an�lodo de la GnRH es beneficiosa, especialmente si se desea mejorar el estado hematol�gico - cuando existe anemia por menstruaciones muy abundantes - y el tama�o uterino, pero sus beneficios deber�n ser sopesados teniendo en cuenta su precio elevado y sus efectos secundarios.

Las recomendaciones del ACOG basadas en una experiencia limitada o en una evidencia cient�fica inconsistente (Nivel B) son : que el diagn�stico cl�nico de un r�pido crecimiento de los leiomiomas no es un factor predictivo que nos haga pensar que nos encontramos ante un sarcoma uterino y por lo tanto no deber� utilizarse esta apreciaci�n como indicaci�n �nica para la miomectom�a o la histerectom�a.

Otras recomendaciones del ACOG, basadas en un Consenso y en la opini�n de un panel de expertos (Nivel C) son: 1. La miomectom�a por laparoscopia es una opci�n segura y efectiva en mujeres con un n�mero peque�o de miomas que no desean volver a quedar embarazadas (se necesitan m�s estudios que eval�en su seguridad en quienes que planifiquen m�s embarazos).2. La mimectom�a por histeroscopia es una alternativa eficaz para controlar la menorragia (en miomas submucosos).3. Aunque los miomas pueden ser origen de infertilidad en algunas mujeres, al tratarse de un problema complejo, la miomectom�a no deber� realizarse sin antes haber descartado otros factores. 4. A pesar de que las mujeres menop�usicas con leiomiomas pueden tener m�s problemas de sangrado y de crecimiento del tumor mientras se administran productos hormonales, esta no parece ser una raz�n de peso para desaconsejar el tratamiento en aquellas mujeres que lo desean o lo necesitan.

REFERENCIAS

(1) Stewart EA. Uterine fibroids. Lancet 2001;27(357):293-298
(2) Schwartz SM. Invited commetary: Studying the epidemiology of uterine leiomyomata - Past, present, and future. American Journal of Epidemiology 2001; 153:27 - 29.
(3) ACOG practice bulletin. Surgical alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. International Journal Gynecology & Obstetrics 2000; 73:285 - 294.

LAS MUJERES ANTE EL DIAGN�STICO "MIOMA"

Con relativa frecuencia, las mujeres que acuden a una revisi�n ginecol�gica rutinaria pueden tener que enfrentarse, y no sin cierto temor, a la expresi�n �Tiene usted un mioma!, y a partir de aqu� hay que tener las ideas muy claras, no solo ante lo que esta palabra significa si no tambi�n ante lo que vamos a elegir hacer o no hacer. Los puntos b�sicos para tomar una decisi�n informada, bajo nuestro punto de vista, y con relaci�n a los miomas uterinos, son los siguientes:
  • El mioma es una tumoraci�n benigna del m�sculo liso del �tero, que en la mayor�a de las ocasiones no da lugar a la aparici�n de s�ntomas, en cuyo caso el tratamiento expectante, o lo que es lo mismo no hacer nada, ser� lo m�s beneficioso. As� nos ahorramos conductas agresivas hacia nuestros �rganos reproductivos.

  • En algunas ocasiones el hallazgo de uno o varios miomas puede hacerse en el marco de una consulta ginecol�gica, con o sin exploraci�n ecogr�fica, a la que se recurre por la presencia de reglas abundantes o menorragias. En estos casos probablemente la localizaci�n del mioma/s puede ser submucosa. En esta situaci�n puede ser m�s dif�cil de tomar una decisi�n, en tanto en cuanto la aparici�n de anemia puede ser una consecuencia de la p�rdida menstrual excesiva. Llegadas a este punto, pediremos a la persona responsable de nuestro cuidado que nos exponga las posibilidades de tratamiento que m�s se adecuen a nuestra situaci�n y que sean lo m�s respetuosas posible con nuestro �tero. Entrar�an en consideraci�n los tratamientos hormonales para inhibir la proliferaci�n excesiva del endometrio, los tratamientos antifibrinol�ticos para disminuir la menorragia y si se plantea una terapia quir�rgica podr�a recurrirse a la extirpaci�n del mioma/s por v�a histerosc�pica.

  • Aunque durante muchos a�os la histerectom�a (extirpaci�n del �tero) fue la soluci�n estrella para el tratamiento de los miomas - no se trataban, se eliminaba la ra�z del problema - actualmente hay que ser cr�ticas con esta t�cnica quir�rgica, la cual s�lo estar�a indicada en el caso de miomas de tama�o considerable y que ocasionan molestias por compresi�n de otros �rganos de nuestra anatom�a. Aqu� es fundamental defender nuestra posici�n de mujeres y exigir que, cuando menos, no se extirpen nuestros ovarios si se encuentran sanos.

  • Se est�n ensayando t�cnicas quir�rgicas conservadoras, tales como la miomectom�a por diferentes v�as, a las cuales se puede acceder para conservar el �tero y evitar los s�ntomas derivados de la presencia de miomas, y estas deber�an considerarse no s�lo en funci�n del mantenimiento de la funci�n reproductiva.

  • Los tratamientos farmacol�gicos, tales como son los an�logos de la GnRH, indicados para la reducci�n del tama�o de los miomas, s�lo ser�n administrados en los meses previos a la realizaci�n de una intervenci�n quir�rgica sobre el �tero, y no son una indicaci�n de tratamiento definitiva.

  • En algunas mujeres la b�squeda de remedios alternativos para el tratamiento de los miomas es una opci�n �til, y para ello se podr� recurrir a especialistas cualificadas para que den las indicaciones pertinentes.

  • El diagn�stico de mioma, o de mioma que "crece un poco" de un a�o a otro NUNCA DEBE SER UNA INDICACI�N PARA SOMETERSE A UNA HISTERECTOM�A.



Arriba
MUJERES Y  SALUD
  ©1999 - matriz.net & M y S