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MIOMAS UTERINOS

<Enriqueta Barranco Castillo>
Enriqueta Barranco Castillo
 

Los leiomiomas uterinos - fibroides o miomas- son tumores benignos que surgen por clonación de las células del músculo liso del útero. La mayoría de los miomas no originan síntomas, pero muchas mujeres sintomáticas buscarán tratamientos para el alivio de sus molestias. En general, los síntomas atribuibles a los miomas son: sangrado uterino anormal, dolor y presión pélvica, e infertilidad.

SINTOMAS Y LOCALIZACIÓN

El patrón menstrual más característico de los miomas es la menorragia o hipermenorrea - menstruaciones excesivamente abundantes y/o aumento en los días de sangrado.

La localización de los miomas parece ser un factor decisivo (más que su tamaño) en cuanto a la aparición de síntomas. Los miomas submucosos, sobre todo aquellos que hacen protusión hacia la cavidad uterina, son los que producen menorragias con más frecuencia (Figura 1). El tamaño de un útero miomatoso se describe en semanas de gestación, como si de un útero gestante se tratara pero, a diferencia de éste, el útero miomatoso es de forma irregular, y los síntomas específicos que aparecen se relacionan con localizaciones específicas. Si la cavidad endometrial está distorsionada por la presencia de miomas submucosos, el riesgo de infertilidad parece que se incrementa, pero no hay acuerdo en cuanto al papel que juegan los miomas intramurales en el origen de la infertilidad porque aunque en los trabajos más antiguos se decía que raramente estaban en el origen de la infertilidad, las investigaciones más recientes, en mujeres que se someten a fertilización in vitro, sugieren que podrían tener alguna responsabilidad en el origen del problema.
 

No se han descrito miomas en las niñas antes de la pubertad y de forma ocasional en adolescentes, siendo la década de los 30 a los 40 años cuando los miomas dan síntomas en la mayoría de las mujeres. También hay miomas que se hacen síntomáticos, o que su sintomatología previa no remite, en aquellas que se someten a tratamientos hormonales después del cese de sus menstruaciones.


Las mujeres de raza negra son más propensas que las de raza blanca a tener miomas, y a que éstos se presenten en etapas más tempranas de sus vidas y con ello a ser sometidas a histerectomías con mayor frecuencia (el riesgo relativo es dos a tres veces superior al de las mujeres blancas).

Las últimas investigaciones llevadas a cabo apuntan a que la historia reproductiva influye sobre el riesgo de aparición de miomas, así el haber estado embarazadas (con uno o más embarazos que hayan llegado más allá de las 20 semanas) disminuye la posibilidad, probablemente por haber dejado de estar sometidas temporalmente a la ciclicidad menstrual , pero los factores medioambientales, no demasiado bien estudiados, también deben de influir en el riesgo y, de forma sorprendente, algunas investigaciones han demostrado que fumar lo disminuye. Como en tantos otros procesos ginecológicos, se desconoce en gran medida el proceso por el que las células del miometrio se alteran y se clonan a sí mismas dando lugar a la aparición de miomas, porque aunque se han descrito alteraciones en su cariotipo, estas parecen ser un acontecimiento tardío, no determinante.

Los miomas son tumores benignos y como tales evolucionan, pero en los casos en los que sea necesario hacer un diagnóstico diferencial con los sarcomas uterinos (tumores malignos muy agresivos), será de ayuda tanto la biopsia de endometrio como la realización de una Resonancia Magnética Nuclear, porque ni la exploración clínica ni la ultrasonografía serán de utilidad en caso de duda.

TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS

Los miomas pueden ser tratados de forma expectante. Los factores que determinan la necesidad de tratamiento, aparte de su tamaño y localización, son la presencia de síntomas, la edad y los deseos reproductivos de las mujeres que los padecen y las habilidades quirúrgicas de ginecólogas y ginecólogos, pero hay pocas conclusiones basadas en la evidencia sobre las terapias de los miomas, aunque al final daremos las recomendaciones de un panel de expertos convocado a tal fin.

MIOMECTOMIA

La cirugía fue hasta no hace demasiado tiempo la terapia principal de los miomas. La histerectomía elimina los síntomas y la posibilidad de recurrencia, de tal forma que algunas mujeres, que han completado sus deseos reproductivos, ven en la intervención una opción atractiva que, además de aliviarle sus síntomas y mejorarles su calidad de vida, les libera de la aparición de otros problemas en sus úteros. Paro las mujeres que quieren concebir en el futuro o que simplemente quieren conservar su útero, hay otras opciones. La miomectomía (extirpación de los miomas con conservación del útero) es una de ellas; si los miomas son múltiples o el útero está aumentado de tamaño de forma significativa, la miomectomía se realizará a través de una incisión abdominal.

RECURRENCIA

La desventaja de las miomectomías es que puedan volver a formarse nuevos miomas, porque la naturaleza clónica de estos tumores sugiere que se puede haber nuevas lesiones, o lo que es lo mismo, lo que familiarmente llamanos "riesgo de fibromas recurrentes". En el 50 por ciento de las mujeres sometidas a una miomectomía abdominal, a los 5 años de la intervención se detectarán nuevos miomas por ultrasonografía, lo que indica que aunque una miomectomía tenga éxito y alivie los síntomas, no repercute sobre el proceso subyacente que origina el tumor. Se han desarrollado otras alternativas a la miomectomía abdominal, pero su seguridad para quienes desean un futuro embarazo necesita ser demostrada.

En mujeres con un tamaño uterino mas o menos de unas 16 semanas y con pequeños miomas subserosos o intramurales, la miomectomía por laparoscopia es otra opción. Si los miomas son submucosos, la miomectomía a través de una histeroscopia tiene sus ventajas, ya que pueden ser resecados mediante un endoscopio quirúrgico introducido a través del cuello uterino; sus resultados en cuanto a tasas de fertilidad ulterior son buenos, y no se han publicado casos de rotura uterina tras la miomectomía histeróscopica. Aunque en los estudios sobre la ablación endometrial - extirpación del endometrio por histeroscopia - se han excluido a las mujeres con miomas importantes, en un estudio sobre el éxito de esta técnica combinada con miomectomía, se ha demostrado que solo el 8% de las mujeres necesitaban una segunda intervención, tras un seguimiento medio de 6 años.

La embolización de las arterias uterinas es una técnica novedosa en el tratamiento de los miomas, basada en la hipótesis de que al disminuir del flujo de sangre arterial se controlarán los síntomas. Las complicaciones graves como son la sepsis o la muerte, aunque excepcionales, tienen más probabilidad de presentarse si el mioma es único y de tamaño considerable.

TRATAMIENTOS HORMONALES

En algunos algoritmos de tratamiento del sangrado uterino anormal, debido a miomas, se sugiere el ensayo de anticonceptivos hormonales orales o el tratamiento con progestágenos antes de realizar el tratamiento quirúrgico, pero no existe una evidencia que apoye que estos intentos sean eficaces y en muchas mujeres podrían no dar resultado, aunque puede tener utilidad la oligoovulación que conlleva.

Los análogos de la GnRH, esenciales en el tratamiento médico de los miomas, actúan inicialmente incrementando la liberación de gonadotrofinas, y tras el agotamiento hipofisario acarrean un hipogonadismo hipogonadal que clínicamente se asemeja a la menopausia; con ellos se induce una reducción significativa del tamaño del útero miomatoso (entre un 35% y un 65%) y también la falta de menstruación en la mayor parte de las mujeres. Sus efectos son limitados en el tiempo y no proporcionan beneficios a largo plazo, y sus ventajas los limitan a ser utilizados como tratamientos previos a las intervenciones. Para paliar algunos de los efectos secundarios de los análogos de la GnRH se han ensayado susbstancias como la Tibolona, con las que se persigue preservar la masa ósea y los perfiles lipídicos sin afectar a la disminución del tamaño uterino inducidos por los primeros.

Otra forma de manipular las concentraciones hormonales que puedan afectar al crecimiento de los miomas es la utilización de antagonistas esteroideos, entre los que se encuentra la Mifepristona (RU 486), fármaco que actúa como antagonista de la progesterona, pero que conduce a la reducción del volumen uterino y a la amenorrea, de forma similar a los análogos de la Gn RH pero sin influir en las concentraciones foliculares de estradiol. Actualmente se están investigando otros antagonistas de la progesterona, para ser utilizados en el tratamiento de los miomas.

EN ESTUDIO

Ya han comenzado los estudios preliminares para identificar en el mapa genético tanto los genes determinantes en la aparición de miomas como los posibles mecanismos de terapia génica. Otros avances vendrán determinados por los progresos de las técnicas quirúrgicas, entre las que se encuentra la ablación con láser a través de la piel, guiada mediante Resonancia Nuclear Magnética, y los progresos en la tecnología ultrasónica (1).

Pero, probablemente, las mejoras en el abordaje de un problema de salud tan importante para las mujeres, deberán buscarse en el terreno epidemiológico. Un camino a seguir sería el de investigar las diferencias entre los factores de riesgo presentes en miomas clínicamente aparentes y en los silentes (detectados mediante ultrasonografía), lo que nos ayudaría a distinguir entre los factores implicados en el inicio y desarrollo inicial de estos tumores y aquellos factores promotores del crecimiento pero en etapas más tardías. Aunque los estudios caso control, rigurosamente diseñados, seguirán siendo herramientas eficaces para identificar factores de riesgo, será esencial reunir cohortes de mujeres entre quienes el desarrollo y/o crecimiento de leiomiomas pueda ser evaluado de forma longitudinal, relacionándolo con su estilo de vida y características médicas, genéticas y fisiológicas. Los miomas tienen una alta prioridad cuando se investiga en problemas de salud de las mujeres y así, en el mes de octubre de 1999, tuvo lugar la primera conferencia científica dedicada la investigación sobre leiomiomas, y la gran cantidad de material que surgió de esta reunión puede ser un ejemplo de cómo los acercamientos interdisciplinarios pueden aportar progresos para comprender la patogénesis de estos tumores (2).

RECOMENDACIONES DEL COLEGIA AMERICANO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

A efectos prácticos, siguiendo las recomendaciones del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), vamos a dar las recomendaciones prácticas para el tratamiento de los miomas, basadas en la evidencia científica disponible. Así, las recomendaciones para el tratamiento de los miomas con un buen nivel de evidencia científica (Nivel A) serían las siguientes: En las mujeres con miomas sintomáticos, la histerectomía es el tratamiento definitivo; la miomectomía abdominal es una opción segura y efectiva para aquellas que desean conservar el útero, pero si se elige esta opción, previamente deberán aclararse los riesgos relativos de la intervención. La administración preoperatoria de un análodo de la GnRH es beneficiosa, especialmente si se desea mejorar el estado hematológico - cuando existe anemia por menstruaciones muy abundantes - y el tamaño uterino, pero sus beneficios deberán ser sopesados teniendo en cuenta su precio elevado y sus efectos secundarios.

Las recomendaciones del ACOG basadas en una experiencia limitada o en una evidencia científica inconsistente (Nivel B) son : que el diagnóstico clínico de un rápido crecimiento de los leiomiomas no es un factor predictivo que nos haga pensar que nos encontramos ante un sarcoma uterino y por lo tanto no deberá utilizarse esta apreciación como indicación única para la miomectomía o la histerectomía.

Otras recomendaciones del ACOG, basadas en un Consenso y en la opinión de un panel de expertos (Nivel C) son: 1. La miomectomía por laparoscopia es una opción segura y efectiva en mujeres con un número pequeño de miomas que no desean volver a quedar embarazadas (se necesitan más estudios que evalúen su seguridad en quienes que planifiquen más embarazos).2. La mimectomía por histeroscopia es una alternativa eficaz para controlar la menorragia (en miomas submucosos).3. Aunque los miomas pueden ser origen de infertilidad en algunas mujeres, al tratarse de un problema complejo, la miomectomía no deberá realizarse sin antes haber descartado otros factores. 4. A pesar de que las mujeres menopáusicas con leiomiomas pueden tener más problemas de sangrado y de crecimiento del tumor mientras se administran productos hormonales, esta no parece ser una razón de peso para desaconsejar el tratamiento en aquellas mujeres que lo desean o lo necesitan.

REFERENCIAS

(1) Stewart EA. Uterine fibroids. Lancet 2001;27(357):293-298
(2) Schwartz SM. Invited commetary: Studying the epidemiology of uterine leiomyomata - Past, present, and future. American Journal of Epidemiology 2001; 153:27 - 29.
(3) ACOG practice bulletin. Surgical alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. International Journal Gynecology & Obstetrics 2000; 73:285 - 294.

LAS MUJERES ANTE EL DIAGNÓSTICO "MIOMA"

Con relativa frecuencia, las mujeres que acuden a una revisión ginecológica rutinaria pueden tener que enfrentarse, y no sin cierto temor, a la expresión ¡Tiene usted un mioma!, y a partir de aquí hay que tener las ideas muy claras, no solo ante lo que esta palabra significa si no también ante lo que vamos a elegir hacer o no hacer. Los puntos básicos para tomar una decisión informada, bajo nuestro punto de vista, y con relación a los miomas uterinos, son los siguientes:
  • El mioma es una tumoración benigna del músculo liso del útero, que en la mayoría de las ocasiones no da lugar a la aparición de síntomas, en cuyo caso el tratamiento expectante, o lo que es lo mismo no hacer nada, será lo más beneficioso. Así nos ahorramos conductas agresivas hacia nuestros órganos reproductivos.

  • En algunas ocasiones el hallazgo de uno o varios miomas puede hacerse en el marco de una consulta ginecológica, con o sin exploración ecográfica, a la que se recurre por la presencia de reglas abundantes o menorragias. En estos casos probablemente la localización del mioma/s puede ser submucosa. En esta situación puede ser más difícil de tomar una decisión, en tanto en cuanto la aparición de anemia puede ser una consecuencia de la pérdida menstrual excesiva. Llegadas a este punto, pediremos a la persona responsable de nuestro cuidado que nos exponga las posibilidades de tratamiento que más se adecuen a nuestra situación y que sean lo más respetuosas posible con nuestro útero. Entrarían en consideración los tratamientos hormonales para inhibir la proliferación excesiva del endometrio, los tratamientos antifibrinolíticos para disminuir la menorragia y si se plantea una terapia quirúrgica podría recurrirse a la extirpación del mioma/s por vía histeroscópica.

  • Aunque durante muchos años la histerectomía (extirpación del útero) fue la solución estrella para el tratamiento de los miomas - no se trataban, se eliminaba la raíz del problema - actualmente hay que ser críticas con esta técnica quirúrgica, la cual sólo estaría indicada en el caso de miomas de tamaño considerable y que ocasionan molestias por compresión de otros órganos de nuestra anatomía. Aquí es fundamental defender nuestra posición de mujeres y exigir que, cuando menos, no se extirpen nuestros ovarios si se encuentran sanos.

  • Se están ensayando técnicas quirúrgicas conservadoras, tales como la miomectomía por diferentes vías, a las cuales se puede acceder para conservar el útero y evitar los síntomas derivados de la presencia de miomas, y estas deberían considerarse no sólo en función del mantenimiento de la función reproductiva.

  • Los tratamientos farmacológicos, tales como son los análogos de la GnRH, indicados para la reducción del tamaño de los miomas, sólo serán administrados en los meses previos a la realización de una intervención quirúrgica sobre el útero, y no son una indicación de tratamiento definitiva.

  • En algunas mujeres la búsqueda de remedios alternativos para el tratamiento de los miomas es una opción útil, y para ello se podrá recurrir a especialistas cualificadas para que den las indicaciones pertinentes.

  • El diagnóstico de mioma, o de mioma que "crece un poco" de un año a otro NUNCA DEBE SER UNA INDICACIÓN PARA SOMETERSE A UNA HISTERECTOMÍA.



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