CORAZÓN PARTÍO Mujeres Con El Corazón Enfermo <Julia Ojuel>

Julia Ojuel

SESGO DE GÉNERO Y DISCRIMINACION POR EDAD (EDAISMO)

Al pensar en las enfermedades del corazón existe la tendencia en muchas personas, incluidas profesionales, a identificarlas con la población masculina. La epidemia de muertes por causa cardiovascular en hombres de mediana edad que se produjo en la década de los 50 en Estados Unidos, ha generado un sesgo de percepción sobre la frecuencia y la distribución por sexos de estas enfermedades. La prevalencia de enfermedad coronaria es superior en hombres respecto a mujeres en todos los grupos de edad. Sin embargo, la principal asociación las enfermedades cardiovasculares se produce con la edad. La mayor esperanza de vida de las mujeres y, por lo tanto, su mayor presencia en los grupos de edad más longevos, supone que el número absoluto de mujeres con EC sea mayor que el de hombres. No debemos olvidar que la enfermedad cardiovascular globalmente es la primera causa de muerte en mujeres a partir de los 70 años. A este primer sesgo de género en la percepción de la frecuencia, se suma un segundo sesgo. Las mujeres padecen las enfermedades coronarias más tarde que los hombres. Se ha definido como 'edadismo' ('ageism'), la discriminación y prejuicio que se produce por razón de edad sin evidencia que la justifique. Por esta doble vía. las mujeres mayores constituyen en volumen de personas y en precariedad de recursos destinados, uno de los grupos más maltratados por los sistemas sanitarios.

Menos estudiadas

Otro error frecuente es que se ha considerado que los factores de riesgo y protectores son iguales para ambos sexos. Muchos de los ensayos clínicos y estudios comunitarios sobre enfermedades cardiovasculares se han realizado sólo en hombres -habitualmente jóvenes y blancos-, extrapolando los resultados al resto de la población. Encontramos ejemplos en el Multiple Risk Factor Intervention Trial que estudia a 12.000 varones y sus factores de riesgo para la cardiopatía isquémica y en el Physician Heart Study, realizado sobre 22.000 varones para valorar el efecto de la aspirina como prevención de los ataques cardíacos. De hecho, el papel del AAS todavía no ha sido bien establecido en mujeres.

En los estudios sobre factores de riesgo cardiovasculares, se incluyen factores clásicamente 'masculinos' como el tabaquismo o el consumo de alcohol con más frecuencia que otros que parecen tener más peso en las mujeres, es el caso de los estudios que consideren la obesidad, el hipotiroidismo o nuevos factores como la proteina c reactiva o homocistinemia.

El estudio de Framingham, demostró que los factores de riesgo para la muerte súbita eran, para hombres, la edad, el colesterol sérico, el número de cigarrillos, el peso relativo y la tensión arterial sistólica. Para mujeres los factores predictores eran la edad, la capacidad vital y el hematocrito, por este orden. Sin embargo no existen medidas las medidas ni estudios preventivos que tengan en cuenta estos factores determinantes. Tampoco existe una consideración de riesgos diferenciales asociados a los roles de género como el efecto del trabajo doméstico, de la carga familiar o del cuidado de enfermos o ancianos en la familia.

Con peor prevención

Esta situación previa, provoca que la intervencion y el esfuerzo terapéutico sobre la EC en las mujeres sea menor que en los hombres, en todas las etapas de la historia natural de la enfermedad.

En prevención primaria, antes de que aparezca la enfermedad, el control de los factores de riesgo cardiovasculares -clásicamente diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia y tabaquismo- es menor, lo que determina que cuando se produce un evento coronario agudo en forma de angina o infarto, las mujeres lleguen en peores condiciones. Presentan mayor edad, mayor número de enfermedades asociadas y, en particular, mayor presencia de determinados factores de riesgo que tienen más riesgo específicamente en mujeres, como la hipertrigliceridemia, la insuficiencia cardiaca de causa hipertensiva y la diabetes. Esta última enfermedad, eleva en las mujeres la probabilidad de desarrollar una enfermedad cardiovascular hasta siete veces, cuando en hombres la eleva dos veces.

Las mujeres presentan peor supervivencia ante un evento coronario agudo. Esto se explica en parte por la mayor comorbilidad a la que nos referíamos y la atribución del exceso de mortalidad a la mayor edad de las mujeres (sin profundizar más en el tema). Se ha comprobado que las personas mayores de ambos sexos presentan peor pronóstico, pero se ha confirmado también como especialmente letal la combinacion de sexo femenino y mayor edad siendo un grupo especialmente vulnerable del que parece asumirse que no tiene salida sanitaria

Y peor tratamiento

También está documentado ampliamente un menor esfuerzo diagnóstico y terapéutico. En el ámbito de Catalunya, el estudio RESCATE, (Recursos empleados en el Sindrome Coronario agudo y tiempos de espera), ha mostrado un un tiempo medio de una hora más de retraso en las mujeres respecto a los hombres, desde el inicio de los síntomas hasta la consulta en los servicios de urgencias. Ha mostrado también una diferencia de dos horas (9.3 horas para las mujeres y 7 horas para los hombres) a favor de los hombres en el tiempo de admisión a una unidad coronaria de agudos desde la consulta a urgencias. Se ha documentado un menor uso en mujeres de angiografia coronaria y de técnicas de revascularización coronaria, que no son explicables por la edad ni por las patologías asociadas.

Un artículo, pionero ha hablado del Sindrome de Yentl (NEJM) cuando las mujeres, para tener consideración clínica deben ser 'como hombres' en la expresión de sus síntomas. (Igual que la divina Barbara Streisand en la película se debe travestir para poder acceder a la educación religiosa). Cuando un infarto en una mujer se presenta como un dolor centrotorácico opresivo e irradiado merece más atención clínica que el malestar epigástrico de irradiación atípica que también puede ser expresión de patología cardíaca isquémica en la misma mujer. De alguna manera las mujeres tienen que demostrar que son como los hombres en el dolor para recibir el mismo trato, pasando por alto que las mujeres que sufren un infarto presentan con más frecuencia síntomas como náuseas, dolor abdominal y dificultad respiratoria.
Ante la enfermedad coronaria ya establecida, en prevención secundaria, se utilizan menos los fármacos aconsejados especialmente los betabloqueantes se recetan un 15% menos y la aspirina se receta en la mitad de mujeres que hombres. Persiste el sesgo en la prevencion secundaria de factores de riego, recetando menos hipolipemiantes en mujeres con cifras de colesterol elevadas.

En terapéuticas concretas, la industria farmacética ha seguido presentando datos globales aunque en algunos estudios se haya demostrado un efecto diferencial de algunos fármacos según el sexo de pacientes, como es el caso de la digoxina en la insuficiencia cardiaca, donde se ha encontrado mayor mortalidad en las mujeres tratadas con este medicamento respecto al placebo.

Finalmente, en prevencion terciaria, el acceso a los programas de rehabilitación cardiovascular es menor en las mujeres. La conjunción sexo/edad vuelve a determinar que el grupo peor tratado sea el de las mujeres mayores.

No todo es tan desolador. Esta situación flagrante ha provocado una corriente de investigación, liderada por mujeres en muchos casos, que está releyendo las estadísticas, desenmascarando las discriminaciones en el diagnóstico y el tratamiento y llevando a cabo una práctica clínica con visión de género. Las enfermedades cardiovasculares se han convertido en el caballo de batalla de muchas profesionales feministas y han generado un corpus de conocimiento y pensamiento que está impregnando otros campos de la medicina. Que no decaiga, que nuestro corazón se lo merece.

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Julia Ojuel
Médica de familia