Como médica historiadora he visto construirse la ciencia médica en los últimos tres siglos. He observado los estilos de pensamiento y los escenarios de praxis médica que han triunfado, y también los que no lo han hecho. He visto formalizarse los textos científicos, no sólo los manuales universitarios, también los artículos de revista que empezaron siendo cartas informales entre colegas e incluso cómo ha evolucionado la propia historia clínica desde aquellas anotaciones manuscritas en trozos de papel (del escaso papel disponible en 1824) hasta las protocolizadas hojas informatizadas actuales. Pues bien, con esta experiencia profesional previa me he cuestionado, por primera vez de modo sistemático, cómo ha articulado este saber modélico (y ahora sé que típicamente masculino) el conocimiento heredado de casi 2000 años de antigüedad sobre el peculiar, o no tanto, enfermar de las mujeres. Desde sus orígenes griegos, la medicina hipocrática, concediendo un lugar en el conocimiento a las diferencias individuales, tuvo en cuenta las variables epidemiológicas clásicas: edad, sexo, raza, constitución individual y ambiental. También las tuvo en cuenta el británico Thomas Sydenham (1624-1689) que, con su empirismo, hizo escuela en casi toda Europa por casi dos siglos. Sin embargo, este programa de trabajo se desvalorizó hasta disiparse en el umbral del mundo contemporáneo debido al éxito de la cultura del positivismo científico (finales del siglo XVIII). Una corriente que, en su afán por evitar subjetivismos, eligió interpretar los complejos procesos de la vida personal como meras variaciones físico-químicas, y tendió a minimizar las diferencias individuales reduciéndolas a variaciones estadísticas del “hombre medio” en la escala zoológica. Objetividad extrema, dirían ellos. Ahora, en nuestros tiempos, es perceptible para cualquier historiador, el inicio de un proceso de recuperación de la tradición o corriente subterránea de la complejidad, variabilidad y holismo de la medicina original europea, pues empieza a concedérsele un lugar epistémico a la variabilidad individual, de modo que la “morbilidad diferencial” ya no podemos decir que sea atópica, ni utópica.

El papel del sexo en los manuales de medicina interna

La consideración del sexo como variable epidemiológica sabemos que ha sufrido los intensos vaivenes del influjo de corrientes sociales como el feminismo, de paradigmas biomédicos como la mentalidad fisiopatológica y la neuroendocrinología, o el efecto de intereses profesionales como los de la especialidad de ginecología. En mis trabajos de investigación de los últimos cinco años me he preguntado por las razones -es decir, por el contexto- de esa histórica oscilación entre la minimización y magnifi cación de las diferencias sexuales, que yo misma y muchas otras antes que yo habíamos detectado y que han sido etiquetadas con cierto éxito y precisión lingüística como sesgos de género; o de forma más general como prejuicios propios del patriarcado en forma de misoginia o simple androcentrismo. En cualquier caso se trataría de una distorsión en el campo de la medicina científi ca occidental que no había sido señalada por la historiografía, y que todavía no está debidamente documentada ni incorporada al saber común de los profesionales ni de los estudiantes. Una distorsión por prejuicios que se cuelan en la ciencia, lo que refuta la tesis de la neutralidad y objetividad que suponemos al saber científico.

A partir de estas observaciones, me puse a investigar qué papel había tenido la variable sexo en la construcción de la ciencia médica, y decidí acudir, como fuente de información primaria, a los discursos que representan la “ciencia normal”. Cumplen esta función social de “normalidad” los manuales universitarios, porque son los “textos/ discursos” que denotan el saber más básico o fundamental y menos discutido y actualizado, pero más infl uyente desde el punto de vista cultural porque conforman lo insconsciente de las decisiones cotidianas del futuro médico o médica; ese “saber de la Facultad” que se desprecia conscientemente pero configura esquemas muy arraigados en la mente de cada generación médica, operando cual prejuicios; prejuicios en el sentido nato de formas económicas del pensamiento, en este caso aplicado a la práctica profesional, es decir, lo que no nos cuestionamos por ser lo compartido entre los pares (peers), nuestros iguales de la comunidad intelectual o profesional sanitaria.

Estas observaciones me han llevado a confirmar que la indiferencia sexual ha sido una clave constituyente de nuestro saber hasta hace unos pocos años, en que aparecen indicios del cambio paradigmático antes aludido; es decir, que el androcentrismo ha sido la norma. Para resumir estas observaciones de un tiempo tan largo de más de 200 años usaré una técnica de contraste: presentar dos tipos de textos. Por una parte aquellos que por su anomalía, rareza o anacronía descubren un discurso interesante desde la cultura postpatriarcal y feminista actual, y por otra, presentaré el discurso de los tratados de medicina interna -la ortodoxia-, basándome en el manual Hernando-Marañón, de los años 1920.

1. De la actualidad, he seleccionado la 14ª edición de 1998 del Harrison. Principios de Medicina Interna que contenía en su Introducción la primera señal de alarma del sesgo androcéntrico de nuestros saberes clínicos, y que yo considero un hecho crucial del cambio de paradigma: “Existen diferencias signifi cativas de sexo en las enfermedades que afectan tanto a las mujeres como a los varones. Estas diferencias no han sido evidentes hasta ahora debido a que, en el pasado, casi todos los estudios epidemiológicos e investigaciones clínicas se realizaban solo en varones adultos. Ahora existen cada vez más pruebas de que la mortalidad por enfermedad coronaria es mayor en la mujer. La hipertensión… (p. 4).

Resulta interesante observar las sucesivas ediciones del Harrison para consignar las "nuevas enfermedades diferenciales" que cada bienio se van añadiendo.

2. El segundo texto es paradójico, es de hace casi 200 años y parece actual y feminista por denunciar el androcentrismo, criticando lo mismo que el Harrison actual: la falta de información sobre mujeres de los tratados de Patología y el sesgo isomórfico del discurso ilustrado de su época, con frases que parecen un calco de las actuales. “La mujer es considerada en ellos como un ser en todo semejante al hombre, y sólo se hace una como accesoria mención de ella, cuando se habla del periodo mensual, de la generación y de la producción de leche, únicos fenómenos que han absorbido toda la atención de los investigadores y que les ha precipitado en ingeniosidades imaginarias, o más bien en discursos tan metafísicos como fantásticos...” (Viguera,1827, p. X).

Ahora bien, este “programa de investigación” que enfatiza las diferencias sexuales o los dimorfi smos, lo hace ahora con una función política distinta. Si a principios de la edad contemporánea sirvió para legitimar el proyecto romántico liberal capitalista del “ángel del hogar” de la mujer (además de la nueva especialidad de la Ginecología), hoy este discurso de la bipolaridad parece destinado a legitimar el proyecto político contrario: la integración de las mujeres a los ámbitos masculinos en paridad de valor o consideración social.

3. El tercer texto, el del francés Chomel, representa precisamente el final de la sensatez ilustrada, ya que de acuerdo con nuestras indagaciones, aunque se trata de uno de los últimos grandes maestros internacionales, no fue la suya la línea triunfante sino la partidaria de neutralizar el componente sociocultural como carente de interés médico. “En ambos casos se encuentra una predisposición casi igual a la mayor parte de las enfermedades, abstracción hecha de las que corresponden a cada uno en particular; las calenturas, las flegmasías, las neurosis y las afecciones orgánicas atacan indistintamente a los hombres y a las mujeres; y si hay alguna variedad en las enfermedades, más bien consiste en la diferencia del género de vida que en la del sexo” (Chomel, 1871 p. 63-64).

4. El cuarto de estos textos representa justamente el canto de cisne de la corriente más hipocratista que defendió la tesis de la variabilidad individual, un concepto integrado de la salud y enfermedad, y el papel investigador del médico general (y no sólo del profesor y médico del hospital universitario). El texto es precioso por varios motivos y porque procede del vitalista José de Letamendi. “El médico debe conceder una importancia de primer orden al estudio del sujeto que a su cuidado se encomienda. Un enfermo es para el clínico un objeto observable, en donde a su vez se contiene un sujeto coobservador y auto-modifi cador. Una enfermedad es para el patólogo una aberración funcional, observada a la vez por dos sujetos (él y el enfermo); influida por dos órdenes de causas (cósmicas directas y cósmicas reflejas), y modificable por dos fuentes terapéuticas (cósmica y volitiva)” (Letamendi, 1883, p. 398).

5. Por último presentaré una síntesis de la norma (el antecedente de nuestros Farreras) durante el primer cuarto del siglo XX: el Manual de Medicina Interna de Teófi lo Hernando y Gregorio Marañón (1915–1921). El capítulo de fisiopatología cardiaca tomado como muestra revela la pertenencia a un paradigma de la indiferencia sexual, más llamativo aún que el tradicional de los manuales de fisiopatología de 1829. En un contexto de validación de los mamíferos superiores para la experimentación, y enfocada la mirada a la diferencia entre lo normal y lo patológico, en este tratado universitario observamos un total desprecio por describir las peculiaridades que el sexo edad y constitución confi eren a hechos recién descubiertos entonces, como por ejemplo: la gráfica que dibuja la polarización eléctrica del corazón, o la dosis del reactivo vital que se proponen para la exploración del neumogástrico, o el ritmo y perfil de los tonos cardiacos delatores de una estenosis mitral; ni siquiera en la prevalencia de los soplos ni en la morbilidad valvular hay información de género (estenosis mitral femenina, insufi ciencia aórtica masculina).

En medio de tanta neutralidad sexual (y etaria), de tan inmenso silencio sobre las mujeres, del patrón masculino universal que todo lo llena, nos sorprendió que las únicas referencias explícitas significativas a lo largo de más de 500 páginas estuvieran justamente donde casi 100 años después se ha dado el aldabonazo: en las coronariopatías.

“Pero en los casos de lesión coronaria primitiva, sin manifestaciones periféricas ni alteraciones demostrables del corazón, puede ser muy difícil el diagnóstico diferencial, sobre todo con la angina o la pseudoangina nerviosa, patrimonio de histéricas o neurópatas, susceptible de imitar todos los rasgos de un ataque anginoso. La edad y antecedentes del sujeto, la falta de la expresión de angustia del rostro, la mayor tendencia a moverse y gritar y algo de teatral y forzado, propio de las cosas neuróticas, es muchas veces un guía seguro para un espíritu sagaz. Ante síndromes dolorosos en personas que pasen de los cuarenta años, y con mayor razón si hay antecedentes sifilíticos, se debe ser reservado en el diagnóstico” (p. 466-67).

Son evidencias (hay más datos) de cómo la tradición (en forma de prejuicios) se cuela en nuestras actitudes; actitudes que podemos definir como costumbres profesionales de pensar, sospechar, razonar o hacer que no son conscientes ni están protocolizadas y es por donde se expresa todo aquello que en su día, en la juventud o primeros años de socialización profesional, no fue sometido al saludable filtro de la razón académica. Y los profesionales alertados empiezan a ser conscientes de esto. En la primera monografía sobre morbilidad diferencial publicada en español desde la comunidad médica no vinculada al feminismo o los estudios de género, La enfermedad cardiovascular de la mujer, su responsable intentaba comprender y explicar cómo se había llegado a semejante desconocimiento sobre la enfermedad coronaria en la mujer, y a semejante injusticia (desigualdades sanitarias no deseadas). Tras varias razones (series de hechos sobre las variaciones biológicas del patrón masculino) finalizaba con estas significativas palabras:

“La menor percepción de la posibilidad de enfermedad coronaria en la mujer, ha hecho que las propias mujeres acudan más tarde a los servicios médicos cuando tienen molestias que parecen posibles síntomas coronarios, quizá debido a que piensan que se trata de otra patología que no requiere un diagnóstico y tratamiento rápidos. Los médicos y demás profesionales del campo de la salud también tienen esta actitud...” (Prefacio, p. X).

Pero, ¿cómo cambiar actitudes? ¿qué responsabilidad tenemos los docentes? ¿qué papel tiene el pasado y cómo descubrirlo y trasmitirlo? De momento podemos compartir, como lectoras, esta experiencia:

“Escribir es defender la soledad en que se está; es una acción que sólo brota desde un aislamiento comunicable, en que, precisamente, por la lejanía de toda cosa concreta se hace posible un descubrimiento de relaciones entre ellas.” (María Zambrano. Por qué se escribe, 1933).

BIBLIOGRAFÍA

- Viguera B.(1827) La fisiología y patología de la muger. Madrid, Imp. Ortega y Cía, 2 vols.
- Chomel AF.(1871) Elementos de Patología General. Madrid, Librería Calleja, 647 pás.
- Letamendi J. (1883-89) Curso de Patología general. Madrid, Tipo de E. Cuesta, 3 vols.
- Hernando-Marañón (1925), Manual de Medicina Interna. 2º ed. Madrid, Tomo I.
- Farreras (1975) Medicina Interna. Barcelona, Salvat, 2 vols.
- Fauci A. et al (eds.) (1998) Harrison. Principios de Medicina Interna. 14ª ed., Madrid, McGraw-Hill Interamericana, 2 vols.
- Castro Beiras A. (2000) Enfermedad cardiovascular en la mujer, Barcelona, Masson.
- Farreras-Rozman (2000) Medicina Interna. Barcelona, Harcourt, 2 vols. /CD OTROS TRABAJOS RELACIONADOS DE LA AUTORA
- Miqueo C, Tomás C, Tejero C, Barral MJ, Fernández T, Yago T. (eds.) Perspectiva de género en salud. Fundamentos científicos y socioprofesionales de diferencias sexuales no previstas. Madrid, Minerva, 2001.
- Miqueo C, Barral MJ, Delgado I, Fernández T, Magallón C. “Del análisis crítico a la autoridad femenina en la ciencia”. Feminismo/s 2003 1(1):195-215.
- Miqueo C. Genealogía de los sesgos de género en la ciencia y práctica médica contemporánea. En: Martínez Pérez J et al. (eds.) La medicina ante el nuevo milenio: una perspectiva histórica. Cuenca, Universidad de Castilla la Mancha, 2004, pp. 213-230.

Consuelo Miqueo
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